انواعIUD
کلا این دستگاها بر دو نوع می باشد:1-انواع خنثی از نظر شیمیایی که از یک ماده غیر قابل جذب که اکثرا پلی اتیلن است ساخته شده وبرای حاجب شدن در زمان پرتو نگاری باسولفات باریم مخلوط شده است,2-انواع فعال از نظر شیمیایی که کم وبیش مواد شیمیایی چون مس یا یک عامل پروژسترونی را آزاد می نماید.
از میان انواع خنثیLippes-loop-IUD تا پیش از آنکه درسال 1985از بازار جمع آوری شود بسیار مورد توجه واستفاده بود.بعضی اززنان آمریکایی هنوز از اینIUD استفاده می کنند که پیش از آن تاریخ مصرف می شدند .
Progestasert :این دستگاه یک کوپلیمر اتیلن وینیل استات به شکل Tهمراه با یک ساقه عمودی است که حاوی38میلی گرم پروژسترون وسولفات باریم در یک بنیان از جنس سیلیکیون) silicone ) می باشد. این منبع پروژسترونی روزانه به طور تقریبی65 میکروگرم پروژسترون را به مدت یکسال به داخل حفره رحمی آزاد میکند.این مقدار,میزان پروژسترون پلاسما راتغییر نمی دهد.این دستگاه36میلی متر طول,32میلیمتر عرض,و دارای یک نخ آبی تیره مایل به سیاه است که به ابتدای ساقه آن وصل می باشد(1-61).برای این گذاشتنIUD می بایست از روش عقب کشیدن استفاده نمود که در صفحات بعدی شرح آن داده خواهد شد.
IUD لوونورژسترل(LNg-IUD ):
این دستگاه شبیه لوونورژ سترل میباشد این دستگاه امروزه در اروپا وایالات متحده بطور فراوان آزمایش می شود.فایده اصلی آن تعویض دستگاه هر 5سال یکباراست در حالیکه در موردProgestasert می بایست دستگاه بطور سالیانه عوض گردد.این نوعIUD سبب آزاد سازی لوونورژسترل به درون رحم وبه میزان ثابت20میکرو گرم در روز میگرددکه به میزان قابل توجهی اثرات سیستمیک پروژستین راکاهش می دهد.این نوعIUD پلی اتیلنی وشبیه به حرفT بوده وپایه ان توسط استوانه ای متشکل از ترکیب پلی دی متیل سیلوگزان/لوونورژ سترل پوشیده شده است.یک غشای نفوذ پذیر این ترکیب را احاطه کرده ومیزان آزاد سازی هورمون را تنظیم می نماید.
دستگاهCopper T 380A :
این دستگاه نیز به شکل T است ولی از جنس پلی اتیلن وسولفات باریم می باشد.ساقه آن توسط یک سیم مسی نازک با سطحی معادل 314 میلی متر مربع پیچانده شده است وهر کدام از بازوهای آن دارای یک حلقه مسی باسطحی برابر با 33میلی متر مربع می باشند که بدین ترتیب این دستگاه مجموعا 380 میلیمتر مربع سطح مفید جهت آزاد سازی مس خواهد داشت. دو عدد نخ نیز ازپایین ساقه آن اویزان است. در ابتدا این نخها آبی رنگ بودند ولی اکنون به رنگ سفید تولید می شوند.حرف(A)درنام این مدل ازIUD معرف این است که پایین ساقه آن بزرگتروکروی شکل است.گفته می شود که وجود چنین حالتی,احتمال ایجاد سوراخ درسرویکس وانتهای تحتانی رحم توسط ساقه عمودیIUD را کاهش می دهد.به هنگام گذاشتن اینIUD نمی بایست بیش از 5 دقیقه آن را در لوله پلاستیکی جای دهنده نگاه داشت.بازوهای قابل انعطاف سبب حفظ((خاطره))جای دهنده
(inserter )می شوند.
مکانیسم اثرIUD
مکانیسم هایی کهIUD به توسط آنها از بارداری جلو گیری می کند بدرستی مشخص نشده اند.زمانی باور بر این بود که IUD از لانه گزینی تخم در داخل رحم ممانعت بعمل می آورد,ولی امروزه به نظر می رسد که این کم اهمیت ترین مکانیسم آن باشد.بطور مشخص,پس از گذاشتن IUD یک واکنش شدید التهابی موضعی ایجاد می شود,خصوصا در استفاده از دستگاههای حاوی مس,که این التهاب خود موجب فعال شدن لیزوزومها وسایر فعالیتهای التهابی گردیده که برای اسپرم کشنده می باشند(Alvhrez ودستیاران,1988
Moyer وMishell,1971 Ortiz و Croxatto1987).در موارد نادری که گشنیدگی اتفاق بیافتد,همین مکانیسم ها برعلیه بلا ستوسیست عمل می کنند.گزارشLippes وهمکاران(1978)مبنی بر این که گذاشتن دستگاههای
CopperیاCu7,5روز پس از نزدیکی می تواند از بارداری جلوگیری نماید,خود دلیل محکمی برای اثبات این مدعا است کهIUD های مس می توانند اثر کشنده ای بر روی بلاستوسیست داشته باشد.Buhierو Papiemik(1983) نیز از چنین مکانیسمی حمایت می کنند,بدین ترتیب که آنها دو بار داری متوالی در هر یک از چهار زنی کهIUD داشته ولی بطور مستمر از داروهای ضد التهاب استفاده می کردندرا شرح داده اند.درIUD هایی که از لحاظ شیمیایی بی اثر هستندهر چه اندازه آنها بزرگترو سطح تماس شان با آن دو متر بیشتر باشد,کارایی بیشتری خواهد داشت.فلزات مشخصی چون مس به مقدار زیادی سبب افزایش اثر ضد بارداریIUD های خنثی می شوندکه احتمالا این کار را با ایجاد پاسخ التهابی موضعی در داخل رحم انجام می دهند.برای مثال یکی از انواعIUD پلی اتیلنی کوچک Tشکل همراه با وقوع بارداری به میزان 18در صد درسال بودتا زمانی که نوار نازکی از مس به مساحت 200میلیمتر مربع به آن اضافه گردید.پس از این میزان بارداری تا حدود 2در صد در سال سقوط کرد.نقش موضعی مس از اهمیت اصلی بر خوردار است زیرا با قرار دادن فلز مس دریکی از شاخه های رحم خرگوش میتوان از لانه گزینی بلاستوسیست جلوگیری کرد درحالی که نمی توان در شاخ دیگر رحم چنین نتیجه ای بدست آورد(Zipper وهمکاران,1971).یک مکانیسم احتمالی دیگر,افزایش حرکات لوله تخمدانی احتمالا به علت التهاب داخل رحم است.همچنین در صورت لقاح وانتقال لوله ای موفق هم اندو متر محل مناسبی جهت لانه گزینی نخواهد بود.برای مثال استفاده طولانی مدت ازprogestraser موجب اتروفی اندومتر می شود.عملکردIUD ممکن است بخوبی ودر خارج از رحم اعمال گردد(Sivin ,1989) ویک اثر مهم آن می تواند جلو گیری از لقاح بوسیله عمل نابود سازی اسپرمها و/یا افزایش سرعت حرکت تخمک از درون لوله فالوپ باشد(Alvarezوهمکاران,1988,Ortizو Croxatto ,1987)
میزان کارایی
بسیاری از زنان,پس از مدتی استفاده از یک روش ضد بارداری,به دلایل مختلف دیگربه استفاده از آن ادامه نمی دهند.میزانی که خانمها پس از بک سال مصرف یا بیشتر,همچنان به استفاده ازIUD ادامه می دهند,بسیار بالا بوده وتنها نسبت به روشهای کاشت داروهای ضد بارداری در بدن,در مرتبه دوم قراردارد(1-61)میزان ادامه استفاده یکسالهIUD معادل با داروهای ضد بارداری خوراکی است .این نتایج قطعا مربوط به میزان تاثیر بالای آنها در جلو گیری از بارداری وهمچنین این مزیت است که تنها یک بار گذاشته می شود.میزان کاراییIUD مشابه با میزان کلی تاثیر داروهای ضد بارداری خوراکی است.همانگونه که در جدول1-61 نشان داده شده است,میزان عدم موفقیت در سال اول برایprogestasert حدود چهار برابر میزان عدم موفقیتCopper T 380A (2در صد در برابر8%درصد) می باشد.استفاده از دستگاهCopper T380Aاز موثرترین روشهای جلو گیری از بارداری می باشد.مهم است بدانیم که,میزان بارداریهای ناخواسته بطورمستمر از سال اول استفاده به بعدکاهش می یابد
(Vesseyودستیاران,1983 ).احتمالا این به علت عدم موفقیت حود روشها ونه بدلیل مسائل مربوط به استفاده کننده است.به نظر می رسد کهIUD لونورژ سترل حتی از نوعCopper T 380A هم موثرتر است(Rove ,1992)
اثرات سودمند
IUD های پروژسترونی ونوع جدیدتر حاوی لوونورژسترون سبب کاهش خونریزی قاعدگی شده وحتی می توان از آنها جهت درمان منوراژی استفاده نمود.علاوه در این کاهش خونریزی قاعدگی اغلب همراه باتخفیف دیسمنوره می باشد.اقتصاد یک جنبه خوب دیگر است زیرا با وجود انکه بهای دستگاه وهزینه جایگذاری آن در ابتدا زیاد است اما استفاده گسترده وهمگانی از Cu T380A وLNg کاربرد آنها را بسیار مقرون به صرفه کرده است .یک جنبه مثبت دیگر آن است که درموارد منع مصرف قرصهای ضد بارداری ترکیبی ونور پلانت اغلب می توان استفاده از این شیوه را تجویز نمود
حتی می توان ازLNg -IUD استفاده کرد زیرا سبب آزاد سازی مقادیر بسیار کمی از هورمون محدود شده می گردد.گزارش شده کهLNg-IUD حتی سبب کاستن از بروزعفونتهای لگنی شده است(Toivonen وهمکاران,1991).
عوارض جانبی
عوارض متعددی پس از استفاده از انواع مختلفIUDگزارش شده اند.ولی در اغلب موارد عوارض شایع آنها شدید نبوده وهمچنین عوارض شدید آنها,شایع نبوده بعلاوه اینکه با استفاده طولانی مدت وبالا رفتن سن مصرف کننده میزان بارداریهای ناخواسته بیرون افتادن ودفعIUDوخونریزی کمتر می شود.نهایتا با قطع استفاده از آنها اشکالی در باروری پیش نمی آید(Sivin وهمکاران1992)
سوراخ شدن رحم وسقط:اولین عوارضIUDبه هنگام گذاشتن آن به وقوع می پیوندند.این عوارض شامل مواردزیر می باشد:پرفوراسیون یا سوراخ شدن مخفی یا آشکار رحم,چه در زمان سوند زدن رحم وچه به هنگام گذاشتن خود دستگاه وبالا خره سقط یک بارداری تشخیص داده نشده.احتمال بروز چنین عوارضی بستگی به مهارت فرد گزارنده ورعایت تدبیر لازم جهت جلوگیری از ختم بارداری دارد.اگر چهIUD ممکن است در هر زمانی پس از گذاشتن از جدار رحم عبور کندولی در اکثر موارد سوراخ شدن رحم در موقع قرار دادنIUDرخ داده ویا حداقل مقدمات آن فراهم می شود.
کرامپهای رحمی وخونریزی:
احتمال دارد بلافاصله پس از قرار دادنIUD کرامپ رحمی ومقداری خونریزی پدید بیاورند که تا زمان متغیری ادامه خواهند داشت.با مصرف یک داروی غیر استروئیدی ضد التهابی(NSAID )حدود یک ساعت قبل از گذاشتنIUD می توان این کرامپها را به حد اقل رساند.افزایش کرامپها در زمان قاعدگی را هم به همین طریق می توان کنترل نمود.این داروهای مهار کننده پروستا گلاندین سنتتاز را نمی بایست در سایر زمانهای چرخه قاعدگی مصرف کرد,چرا که اثر ضد التهابی آنان از اثرات جلوگیری از بارداریIUD می کاهد(Buhler وpapimik 1983)
منوراژی:با مصرفIUD میزان خونریزی در زمان قاعدگی به حدود دو برابر می رسدوگاهی ممکن است آنقدر شدید باشد که انمی فقر آهن ایجاد نماید.بدین جهت عاقلانه است که هموگلوبین,هماتوکریت واحیانا سطح فریتین پلاسما در زنانی کهIUD مصرف می کنند بطور سالانه ویاهر وقت که ازخونریزی زیاد قاعدگی شکایت دارند کنترل شود.این عارضه ناراحت کننده ای برای خانمها است وحدود 15در صد زنانی که ازIUD استفاده می کنند آن را به دلیل همین مشکل درمی آورند (Hatcher وهمکاران1990)دستگاه پروژستاسرت به علت اثرات موضعی پروژسترونی, خیلی کم با منوراژی وانمی همراه است.برای مثال ,قاعدگی طبیعی موجب از دست رفتن حدود35میلی لیتر خون می شود,متوسط خونریزی با استفاده از اکثر دستگاههای حاوی مس در حدود50تا60میلی لیتر است ولی ممکن است بیشتر هم باشد.
(Guillebaud وهمکاران,1979).متوسط خونریزی قاعدگی نزد زنانی که از پروژستاسرت استفاده می کنند تقریبا 25میلی لیتر است .از دست رفتن خون باLNg-IUDممکن است حتی از نوع پروژستاسرت هم کمتر باشد.
عفونت:جهت اطمینان از قرار گیری مناسب در رحم ,بیشترIUD ها دارای نخی از جنس الیاف مصنوعی بوده که بهIUD متصل است این قسمت ازIUD که دم نامیده می شود از سوراخ خارجی بیرون آمده وپس از قطع آن حدود دو سانتی مترآن دروسط سرویکس مشخص می باشد.در گذشته نیز این طور تصور می شد که نخIUD می تواند نظیر یک فتیله عمل کند وباعث انتقال باکتریهای بیماری زا به درون حفره رحم شود.Purrier وهمکاران(1979)نشان دادند که موکوس پوشاننده نخ در نیمی ازIUD ها بوسیله کلنی باکتریهای بالقوه بیماریزا پوشانیده شده اند.
عفونتهای لگنی:از جمله سقط عفونی در موارد مصرف گونه هایی ازIUD هاگزارش شده اند.آبسه های لوله ای تخمدانیکه ممکن است یک طرفه باشند توسطDawoodوBirnha (1975), Taylo و همکاران (1973و1975) شرح داده شده است. در صورت مشکوک بودن به عفونت ,می بایستIUDرا خارج کرده ودرمان آنتی بیوتیکی راآغاز نمود.بیمار می بایست تحت نظر دقیق باشد زیرا موارد مرگ ومیر ناشی ازIUD کمتر از مرگ ومیر ناشی از مصرف قرصهای ضد بارداری استروژن-پروژستین یا حتی بارداری است.به هر جهت بخاطروجود خطر سالپنژیت,پریتونیت لگنی وابسه لگنی ومتعاقب آن عقیمی,معمولا درزنان کمتر از 25 سال ویا زایمانهای کم,استفاده ازIUD توصیه نمی گردد.Vesseyوهمکاران(1983)مدارکی ارائه نموده اند که پس از خارج کردنIUD رحم خانمهای چند زا,اختلال طولانی مدتی در باروری آنان مشاهده نگردید.آنان نتیجه گیری کردند که عفونت لگنی که بتواند باروری را مختل نماید ,می بایست دسته کم در زنان چند زا که ازIUDاستفاده می کنند ,بسیار نا شایع باشد .
پس ازآنDaiing (1985)وcramer (1985)وهمکارانشان اطلاعات مشابهی را ارائه دادندمبنی بر اینکه استفاده از IUD همراه با افزایش نا باروری ناشی از عوامل لوله ای می باشد. این اثرات درIUDهای حاوی مس قابل چشم پوشی بودند اما در زنانی که هرگز باردار نشده بودند بویژه اگر چندین شریک جنسی داشتند وازIUD منسوخ شده استفاده می کردند ,نمایانتر بود.جالب است کهLee وRubin گزارش کردند که خطر بروز عفونت لگنی زنان شوهر دار وآنهایی که تنها یک شریک جنسی دارند,چهار ماه پس از مصرفIUD,تفاوتی با زنان شاهد ندارد.بلافاصله پس از قرار دادن یکIUD وتا چند روز پس از آن می توان از حفره رحمی,باکتری بدست آورد که البته میزان آن پس از 24 ساعت بسیار کمتر است(Mishel وهمکاران,1966).بر اساس مطالعات اخیر,تنها افزایش کمی که در میزان بروز عفونتهای لگنی وآنهم تنها در 20 روز اول قرار دادنIUD ,ایجاد میشود (Farleyو همکاران,1992). بنابراین خطرعمده عفونت ,ناشی از فرآیندقراردادنIUD است وبا مصرف طولانی چندان بیشتر نمی شود.واقعیت این است که میزان بروز عفونتهای لگنی نزد زنانی که به مدت طولانی ازIUD های حاوی مس ویا هورمون استفاده کرده اند در مقایسه با کسانی که داروهای ضد بارداری خوراکی مصرف می کنند یکسان می باشد.پس از 45تا60 روز,حفره رحمی استریل می شود.بدین جهت هر گونه عفونت پس از این مدت را می بایست بیماری مقاربتی تلقی کرد ودرمان لازم را انجام داد (Lee ودستیاران,1983,Mishel وهمکاران1966).این احتمال وجود دارد که انواع جدیدIUDحاوی مس یا مواد پروژستینی,میزان عفونتهای لگنی را کاهش می دهند(مقاله سر دبیر,1992,Toivonen ,1991).زنانی که ازIUD استفاده می کنند در مقایسه با زنانی که سایر روشهای پیشگیری را بکار می بندند بیشتر در معرض ابتلا به عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی می باشند(Musiccoوهمکاران 1996).این مسئله می بایست به صورت قاطع مشخص شود.
وجود اجسام شبهه اکتینومیستدر پاپ اسمیر با استفاده مداوم ازIUD
در ارتباط است.Fiorino (1996)در بررسی علمی خود نشان داد که اکتینومیسه هابه میزان 7%در اسمیرسیتولوژی زنان استفاده کننده ازIUD
دیده می شود در حالی که این میزان در دیگر زنان کمتر از 1در صد می با شد.اهمیت بالینی این نکته نا مشخص بوده اما قدری نگران کننده می باشد.در بعضی مطالعات تنها پس از سالها استفاده ازIUD ,شیوعActinomyces israelii یا ارگانیسمهای شبهه اکتینو میست افزایش یافته است.علاوه بر این دیده شده که زنان مبتلا به آبسه لگنی ناشی از این ارگانیسم پیش از شروع علائم بطور متوسط 8سال ازIUDاستفاده کرده بودند.Keebler وهمکاران(1983)نشان دادند که وقتی اسمیر از نظر اکتینومیسه مثبت شد تا زمانی کهIUDخارج شود تمام اسمیرهای بعدی نیز مثبت خواهند بود.پیدا کردن اکتینو میسه ها بوسیله سیتولوژی در غیاب علائم مشکل ساز می شود.در مان با پنی سیلین موثر نیست بنابراین بعضی اعتقاد به خارج نمودنIUD دارند اگر چه معلوم نیست که آیا این کار سبب پیشگیری از عفونت می گردد یا خیر(Fiorino 1996)بیشتر محققان معتقدند که اگر نشانه هاوعلائم عفونت در خانمی که دارای اجسام اکتینومیسه است بروز نماید بایدIUD را خارج نمودو درمان آنتی بیوتیکی را شروع کرد.سیاست مولفان درمانگاهای سلامت مادران وتنظیم خانواده,مبنی بر خارج نمودنIUD,درمان آنتی بیوتیکی,پیشگیری از بارداری توسط یک روش دیگر وجایگزینی دوبارهIUD در یک زمان مناسبترودر صورت تقاضا می باشد.Hill (1992)گزارش نمود که ممکن استEubacterium nodatum در پاپ eli اشتباه شود.این باکتری می تواندعفونت لگنی ایجاد نمایاسمیرباActinomyces isra د ودر صورت شناسایی آن حتی در زنان بدون علامت میبایستIUDرا خارج کرد.
بارداری در حضورIUD :
همانگونه که در فصل9 ذکر شد تشخیص بارداری درتمامی زنان استفاده کننده ازIUD چه در داخل رحم باشدوچه در خارج از رحم,بسیار اهمیت دارد.وجودIUD در درون رحم بارداربرای مادر وجنینش خطر آفرین است.IUD
قرار گرفته در خارج از رحم نیز می تواند برای مادر خطر آفرین باشد.می بایست در زمان زایمان,اقدامات مناسبی جهت شناسایی محلIUD وخروج آن به عمل آورد.پس از تشخیص بارداری ومشخص شدن نخIUD در درون سرویکس می بایست آنرا خارج نمود.این کار سبب کاستن از عوارض بعدی نظیر سقط دیر رس,سپسیس وزایمان نا رس می گردد.Tatum وهمکاران(1976 )مشاهده نمودندکه میزان سقط در صورت باقی ماندنIUD
دررحم54درصد میباشد در صورتی که با در آوردن به موقعIUD این مقدار به 25 درصد خواهد رسید.به علاوه در صورت باقی ماندنIUD در محل شیوع کم وزنی نوزادان که عمدتا ناشی از زایمان زود رس است20درصد بوده در حالیکه درصورت خارج نمودنIUD این مقدار نیز به 5در صد خواهد رسید.
Vesseyوهمکاران(1979)نیزاین مشاهدات راثابت نمودند.اگرIUD دیده نشودنبایستIUD راخارج نمود زیرااین کار میتواند منجر به سقط جنین شود.گزارشهایی دال برخارج نمودن موفقIUD با کمک سونو گرافی در مواردی که نخIUD قابل مشاهده نیست,وجود دارد.احتمال سقط سه ماهه دوم در بیمارانی که با وجود داشتنIUD در رحم خود باردار شدند حدود 50درصد است .بعلاوه احتمال این که این سقط عفونی باشد ,بیشتر است(Lewit ,1970,
Vesseyودستیاران,1974 ).سیپسیس گاهی برق آسا بوده واغلب کشنده می باشد.به علت این خطرات می بایستی به زن بارداری کهIUD در رحم خود دارد ,امکان سقط راهم داد(انجمن پزشکان زنان وزایمان آمریکا ,1992).زنانی که با وجود داشتنIUD در رحم خود ,باردار شدند وشواهدی از عفونت رحمی رانشان می دهند می بایست تحت درمان وسیع آنتی بیوتیکی وتخلیه سریع محصولات بارداری وIUD قرار بگیرند.موردی که شرح داده می شود بیانگر خطرات مربوط به وجودIUD همزمان بابارداری می باشد:
خانمی با وجود قرار داشتنIUD از نوعLippes loop در رحمش,باردار شد وهر گونه تلاش برای به منظور دیدن نخIUD وخارج کردن آن ناموفق بود.او ترجیح داد که به بارداریش ادامه دهد که تا هفته20موفق بود.در این زمان به خاطر تب ولرز در بیمارستان بستری گردید.در معاینه پرده هاسالم بود,سرویکس بسته بود,هیچگونه انقباضی وجود نداشت وحساسیت لگنی یا رحمی نیز مشاهده نگردید.کشت خون انجام شدودرمان با داروهای ضد میکروبی وسیع الطیف اغاز گردید.بیمار نخست احساس بهبودی داشت اما در عرض 24ساعت دچار لرز بعدی همراه باتب40 درجه سانتی گراد شد.نتیجه کشتهای خون اولیه منفی بود اما در کشتهای بعدیEcoli رشد نمود.همچنین بیمار دچار ادم ریوی تراوشی گردید که ناشی از آسیب ایجاد شده توسط اندوتوکسین بود(فصل46).زایمان بطور خود به خود شروع شد ونوزاد20 هفته ای بلافاصله پس از آن بدنیا آمدودر حالیکهIUD برروی قفسه سینه نوزاد قرار داشته ودر جفت فرو نرفته بود.ضایعه ریوی بیمار به آهستگی بهبود یافت اما با وجود ادامه درمان آنتی بیوتیکی,7روز بعد اختلال انعقادی مصرفی بروز کرد.سی تی اسکن شواهدی از نکروز رحمی را مشخص نمودودر لاپاروتومی معلوم شد که رحم وهر دو لوله های رحمی دچار نکروز شده اند.علاوه بر این ترومبوفلبیت عفونی ورید تخمدانی نیز موجود بود.برای بیمار عمل هیسترکتومی وادنکسکتومی دو طرفه انجام گردید.پس از گذرانیدن دوره دراز مدت پس ازعمل, سر انجام بیمار جان سالم بدر برد.
در موارد بارداریهای همراه باIUD ,افزایش وقوع نا هنجاریهای مادر زادی دیده نمی شوند.
بارداریهای خارج از رحم:
اگر چهIUD از بارداریهای داخل رحمی جلو گیری به عمل می آورد اما کمتر مانع لانه گزینی تخم در خارج از رحم می گردد.به این مسئله توجه شده بود که استفاده ازIUD,خطر بروز بارداری نا بجا را افزایش می دهد اماVessey و همکاران(1979)پی بردند که خطر ایجاد این حالت در مدت زمان استفاده نسبتا ثابت بوده و به میزان 2/1در 1000 زن در سال می باشد .ولی در مواردی که با وجود استفاده ازIUD,بارداری اتفاق بیافتد ,احتمال بروز بارداری نا بجا افزایش یافته که این میزان در مواردی که از دستگاه پروژستاسرت استفاده شده است ,بیشتر هم می باشد.از آن جهت کهIUD بطور یقین مانع بارداری خارج رحمی نمی شود لذا خانمهایی که در معرض خطر بالای ابتلا بارداری نابجامی باشند(نظیر مبتلایان قبلی به سالپنژیت,بارداری نابجا یا جراحی لوله ای)افرادمناسبی جهت استفاده ازIUD نیستند.
موارد منع مصرف:
همانگونه که در فصل 60 مورد بحث قرار گرفته است موارد ممنوعیت را می توان به دو نوع مطلق ونسبی تقسیم بندی کرد .اگر زنی یک مورد ممنوعیت مطلق داشته باشد,نمی بایست ازIUD استفاده نمود.اگر در زنی که ممنوعیت نسبی دارد,ازIUD استفاده شود می بایست ابتدا یک رضایت نامه کتبی از وی اخذگردد.
موارد منع مصرف مطلق
1-عفونتهای لگنی فعال,اخیر,یا مکرر
2-بارداری,چه قطعی وچه شک به آن
3-خونریزی رحمی تشخیص داده نشده,نا منظم ,یا غیر عادی
4-بد خیمیهای رحم وسرویکس
موارد منع مصرف نسبی
1- زن نزائیده(نولی پار).
2-در معرض خطر ابتلا به بیماریهای مقاربتی,,شریکهای جنسی متعدد,دیابت ,داروهای ضعیف کننده ایمنی سرویسسیت چرکی.
3-در معرض قرار گرفتن یا خطردر معرض گرفتن با ویروسIUD .
4-بارداری خارج رحمی پیشین.
5-سابقه جراحی ترمیمی روی لوله های فالوپ
6-اشکالات انعقادی
7-نا توانی فیزیکی یا عقلی برای کنترل نخIUD .
8-بیماری ویلسون(فقطIUD مسی).
9-بیماری دریچه قلب.
10-اندومتر یوز.
11-لیومیوم رحمی
روش قرار دادنIUD
FDAتوصیه می نماید که پیش از قرار دادنIUD ,می بایست به خانم استفاده کننده,دفتر چه ای حاوی اطلاعات مربوط به اثرات جانبی وخطرات احتمالی ناشی از مصرفIUD,ارائه کرد.بیشترIUD ها دارای محفظه مخصوصی هستند که معمولا یک لوله پلاستیکی استریل وپلاستیکی می باشد ودرست پیش از قرار دادن,IUD را از داخل آن بیرون می اورند(شکل4-64)زمان قراردادنIUD
بر آسان قرار گرفتن در درون رحم ومیزان بارداری وخروجIUD از رحم موثر می باشد.قرار دادنIUDدر حوالی پایان قاعدگی طبیعی ودر زمانی که سرویکس به طور معمول نرمتر بوده ومجرای زایمان قدری گشادتر است می تواند سبب تسهیل در قرار دادنIUDشده وهمزمان بارداری اولیه را نیز رد نماید.اما نیازی نیست که قرار دادنIUD تنها محدود به همین زمان باشد.در موردخانمی که با اطمینان باردار نیست ونمی خواهد باردار شود می توان در هر زمانی از چرخه قاعدگی,مبادرت به قرار دادنIUD کرد.حتی اگر خانمی در خلال هفته گذشته نزدیکی انجام داده باشد,با قرار دادنIUDاز نوعCopper T بعید به نظر می رسد که باردار شود.(Lippesوهمکاران,1978).گذاشتنIUD در زمان زایمان یادر زمان بسیار کوتاهی پس از آن همراه با میزان بالای خروجIUD از رحم می باشد.بر این اساس توصیه می شود که جهت کاستن از میزان خروجIUD و همینطور به حداقل رساندن خطر سوراخ شدن رحم,قرار دادنIUD را دست کم به مدت 8 هفته به تعویق انداخت .ولی نویسندگان مشاهده نمودند که قرار دادن در اوایل دوران پس از زایمان در مقایسه با زمانی دیرتر از آن,سبب افزایش موارد خروجIUD یا سوراخ شدگی رحم نشده است. در صورت نبودن عفونت,می توانIUD را به سرعت پس از سقط زود رس قرار داد.یک روش مناسب جهت کار گذاردنIUD وپیگیری آن در زیر اورده شده است.ارزش در مان پیشگیرانه به وسیله آنتی بیوتیکها ثابت نشده است.
1-جهت تعیین وجود مواردمنع مصرف,شرح حال دقیقی از نظر بیماریهای زنان وزایمان بگیرید.
2-مشکلات متعدد مربوط به استفاده ازIUDرا شرح داده ویک رضایت نامه رسمی ازاستفاده کننده بگیرید.
3-پیش از جایگزینیIUD درمان با اسپیرین یا کدئین را جهت بهبود کرامپها آغاز کنید.
4-معاینه لگنی را انجام دهید بویژه وضعیت واندازه رحم وادنکسها را مشخص نمایید.درصورت وجود نا هنجاری,گذاردنIUDاغلب ممنوع می باشد.
5-سرویکس را مشاهده نموده وآن را با یک تنا کولوم بگیرید.از وسا یل وIUD
استریل استفاده نمایید.با یک محلول ضد عفونی کننده سرویکس ودیوارهای واژن رابشویید.به منظور تشخیص جهت وعمق حفره رحمی,می بایست رحم را سوند زد.پیش از سوند زدن رحم ابتدا می بایست با اعمال کشش ملایم برروی تناکولوم را سرویکس وحفره رحمی را در حالت کشیده قرار داد.اندازه دقیقIUDرابرحسب عمق حفره رحم انتخاب نمایید سپس محفظه همراه کهIUD در انتهایی ترین بخش آن قرار گرفته است را به آرامی در درون قله رحم قرار دهید.پس از چرخانیدن محفظه وقرار گرفتنIUD در بالای رحم ودر جهت محور عرضی رحم,در حالیکهIUD بوسیله میله پلاستیکی موجوددر محفظه در قله رحم قرار می گیرد,محفظه را خارج نمایید.بنابراینIUD از داخل محفظه به بیرون فشار داده نمی شود بلکه با عقب کشیدن محفظه بوسیله میله پلاستیکی در رحم قرار می گیرد.
6-نخIUD را از حد2سانتی متری سوراخ خارجی سرویکس قطع نمایید,تنا کولوم را خارج نموده ودر محل قرار گرفتن روی سرویکس به دنبال نقاط خونریزی دهنده بگردیدودر صورت نبودن خونریزی اسپکولوم را بیرون بیاورید.
7-به زنان استفاده کننده تذکر دهید که هر گونه اثرات جانبی رااطلاع دهند.
بیرون افتادنIUD
بیرون افتادنIUD از رحم,بیشتر مواقع در خلال نخستین ماه استفاده پیش می آید.باید به خانم استفاده کننده آموزش دادتا نخIUD را که از سرویکس بیرون افتاده لمس نمایید که این کار را با نشستن بر روی صندلی ویا چمباتمه زدن وفرو بردن انگشت میانی به درون واژن تاحد سرویکس می توان انجام داد.باید یک ماه پس از قرار دادنIUD وترجیحا پس از قاعدگی,وضعیتIUD را بررسی نمودکه با دیدن نخ بیرون زده از سرویکس از وضعیت قرار گیریIUD مطمئن می شویم ودر این فاصله زمانی بهتر است از یک روش سد کننده جهت پیشگیری از بارداری استفاده شود بویژه اگر درگذشته بیرون افتادگیIUD پیش آمده باشد.
تشخیص محلIUD گم شده
اگر نتوان نخIUD را مشاهده کرد,احتمال بیرون افتادنIUD یا سوراخ شدن رحم می رود که در هر صورت,ممکن است بارداری رخ داده شود.از طرف دیگر ممکن است نخIUDدر کنارIUD وداخل حفره رحم قرار گرفته باشد.اغلب با کاوش حفره رحمی به آرامی توسط میله ای که در انتهایش قلابی دارد ویا بوسیله کلامپRandall Stone می توان نخ را بیرون کشید.تصور اینکهIUD بیرون افتاده ومی بایستIUD دیگری را در جای آن قرار داد,مشکلات عجیبی را به دنبال داشته است.برای نمونه مولفان با خانمی برخورد نمودند که در موقع زایمان دارای دوIUD از نوعDalkon shields و یکIUD از نوعLippes Loop بود که در نزدیک جفت قرار گرفته بودند.تقریبا بطور قطع,رحم باردار در حال بزرگ شدن,نخها را به درون خود کشیده بود.خوشبختانه این بارداری دچار عارضه نشد.زمانی که نخIUD دیده نمی شود وباکاوش حفره رحم نیز نمی توانIUD را لمس کرد می بایست با انجام سونوگرافی از وجودIUD در حفره رحمی اطمینان یافت.اگر این اقدامات نیز نتیجه بخش نبود پس از قرار دادن یک سوند در حفره رحم,گرافی ساده شکم ولگن انجام می گردد.با ترزیق ماده حاجب می توان هیستروگرافی را انجام دادویا اقدام به هیسترو سکوپی نمود.البته واضح است که بجز سونوگرافی ,ازانجام اقدامات دیگر در درون بارداری باید خودداری کرد.قرار گرفتنIUDهای باز(OPEN )از نوع مواد بی اثر نظیرLippes lopp در خارج از رحم ممکن است با آسیب همراه باشندیا نباشند.سوراخ شدگی روده بزرگ وکوچک همراه باعوارض آن پس از قرار دادنIUD گزارش شده اند.ازIUDهای بسته دیگر استفاده نمی شود زیرا سبب انسداد روده می گردند.IUDحاوی مس در خارج از رحم سبب ایجاد یک واکنش شدید التهابی موضعی وچسبیدگی به ساختمان های ملتهب می شود.در حالیکهIUD های خنثی ازنظر شیمیایی بوسیله لاپاروسکوپی یا از طریق کوپوتومی خلفی به راحتی از حفره صفاقی خارج می گردند اماIUD های حاوی مس آنقدر چسبنده هستند که خارج کردن آنها با این شیوه ها عملی نیست.IUD ممکن است به درجات مختلفی به دیواره رحم فرو رود.گاهی اوقات بخشی ازIUD به درون حفره صفاقی نفوذ کرده در حالیکه باقی مانده آن به طور ثابت در میو متر قرار می گیرد.دریک مورد,در زمان انجام عمل سزارین تکراری,قطعه ای ازIUD نوع Lippes loop که 3سال پیش کار گذاشته شده بوددر حالیکه از بخش خلفی قله رحم بیرون زده بود مشاهده گردید.آمنتوم بطور محکم در اطراف محل بیرون زدگی به رحم چسبیده بود.IUDها همچنین ممکن است به داخل سرویکس وهمینطور به داخل واژن نفوذ نمایند.این حالت بویژه باIUD نوعCu7 وIUD های اولیه Copper T شایع است.اگر چه در حضورIUD در قله رحم ممکن است لانه گزینی موفق تخم صورت بگیرد اما علت اصلی تر بارداری همراه باIUD داخل رحم,جابجایی IUD به درون ایسم رحم وسرویکس می باشد.
تعویض
IUDهای خنثی از نظر شیمیایی را می توان به مدت نا مشخصی در درون رحم باقی گذاشت.در بعضی موارد ماده پلی اتیلنی که دراینIUD ها وجود دارد ,توسط نمکهای کلسیم پوشیده نمی شود وخراشهای ایجاد شده بر روی اندومتر موجب بروز خونریزی شده که در این حالت می بایست آن را خارج نمود. IUDهای حاوی مس را هر چند وقت یکبار می بایست تعویض نمود.Copper T 380A در ایالات متحده برای 10 سال مصرف مداوم مورد تایید قرار گرفته است.
IUDاز نوعProgestasert را باید سالیانه عوض نمود وLNg-IUD بطور موثر ودر عرض 5سال مورد استفاده قرار گرفته است.
روشهای سد کننده موضعی :
برای سالهای متمادی,کاندومها,عوامل اسپرم کش داخل مهبلی ودیافراگم های مهبلی با درجات متفاوتی از موفقیت جهت پیشگیری از بارداری مورد استفاده قرار گرفته اند(جدول2-61).در ایالات متحده,کاندومها جهت استعمال خانمها مورد تایید قرار گرفته است.
جدول
کاندوم :
کاندوم مردان:
در ایالات متحده ,کاندوم تنها روش قابل برگشت وموثر جلو گیری از بارداری نزد مردان است.کاندوم روش موثری در جلو گیری از بارداری است ومیزان عدم موفقیت آن در میان زوجهایی که همکاری وتجربه خوبی دارند,تنها 3تا4 مورد به ازای هر100زوج در یک سال می باشد(Vesseyوهمکاران,1982)بطور کلی وبویژه در نخستین سال مصرف,میزان شکست بسیارزیاد است(جدول2-61).Trussel و همکاران متوجه شدند که زنان 30 ساله به بالا تعدادکمتری بارداری ناخاسته نسبت به زنان زیر25 سال داشتند.احتمالا با دسترس قرار گرفتن کاندومهای حاوی مواد نرم کننده واسپرمیسید در ایالات متحده,میزان عدم موفقیت کاهش خواهد یافت.اگر از کاندومها بطور صحیحی استفاده شودبطور چشمگیر والبته نه کامل ازابتلا به بسیاری از انواع بیماریهای مقاربتی از جمله سوزاک,سیفیلیس ,هرپس,کلامیدیا وتریکوموناس پیش گیری به عمل می آید.کاندوم احتمالا قادر به پیشگیری وکاستن از تغییرات بیش از بد خیمی در سرویکس می باشد (گزارشهای جمعیتی,1982).Fortney وFeldblum (1988)نتیجه گرفتند که شواهدی وجود دارد که استفاده از کاندوم اگر چه بطور نسبی از عفونت با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV )محافظت می کند(فصل 59).مرکز کنترل بیماریهااستفاده از کاندوم را برای افرادی که در معرض خطر عفونت با این ویروس هستند نظیر زنانی با شرکای جنسی متعدد توصیه می نماید.بر این اساس استفاده از کاندوم بویژه در چند سال گذشته بسیارافزایش یافته در حالیکه این افزایش مصرف لزوما جهت پیش گیری از بارداری نبوده است.برآورد می شود که در حال حاضر 40 میلیون زوج در جهان جهت کنترل وپیشگیری از بارداری از کاندوم استفاده می کنند ودر ژاپن50در صد از زوجها از این شیوه جلو گیری بهره می برند در کاندومهایی که یک نوک مخزنی همراه با ماده لیز کننده اسپرم کش وجود دارد ,اثرات پیش گیری کننده از بارداری به مقدار زیادی افزایش می یابد.با افزودن یک عامل اسپرم کش داخل واژنی,اثرات ضد بارداری,ضد باکتریایی وضد ویروسی کاندوم نیز بیشتر خواهد شد. چنین موادی وهمینطور عوامل به کار رونده جهت لیز نمودن واژن باید مشتق از محصولات ابکی باشند.مواد روغنی معمولا سبب تخریب لا تکس کاندوم ودیافراگم می گردد(Waldron ,1989).
مرور تاریخی:
از لحاظ تاریخی نخستین کاندومها از روده و سایرمواد ساخته شده بودند اما با ظهور مواد پلاستیکی استفاده از کاندوم موثرتر,ارزانتروفراوانتر گردید.ریشه واژه کاندوم مشخص نیست.در گذشته به اشتباه اظهار می شد که این واژه مربوط به دکترCondom است این شخص پزشک مخصوص چارلز دوم پادشاه انگلستان بودکه راهی برای پیش گیری از تولد فرزندان نا مشروع شاه ارائه کرد.گفته می شود کهCasanova (1798-1725)چندین بار در مقالاتش از کاندوم نام برده بود.بیشتر اوقات محرک نخستین گفتگوهای پدر هاوپسرها درباره امور جنسی,وجود دستگاههای فروش کاندوم در توالتهای مردانه بود.جالب انکه استفاده از کاندوم در زمانی رایج شد که اقدامات دیگر به منظور ارائه دیگر شیوه های تنظیم خانواده به خاطرهراس از بی بندوباری جنسی یا ترس از رعایت نکردن قوانین مذهبی,نا موفق بودند.درگذشته ارائه کاندومها یا((وسایل پیشگیری)) درمکانهایی مانند پمپ بنزینها صرفا به خاطر پیشگیری از بیماریهای آمیزشی بوده اماامروز این نیاز فراگیر شده است.
حساسیت به لاتکس:بعضی افراد نسبت به لاتکس بسیار حساس می باشند.از آنجا که لاتکس سبب پیشگیری از بیماریهای آمیزشی شده ولی کاندومهای با غشای طبیعی چنین ویژگی ندارند لذا یک حالت بلاتکلیفی بوجود آمده است.یک نوع کاندوم جدید توسط گروه صنعتی Tactyl بوجود آمده که محصولی غیرالرژن متشکل از یک الاستومرترمو پلاستیک ساختگی است که در دستکشهای جراحی به کار می رود(Mason ,1992).یک نوع کاندوم polyurethane امروزه در ایالات متحده در دسترس می باشد.هر دو محصول بر علیه بیماریهای آمیزشی شامل ویروس نقص ایمنی انسانی موثر می باشند.(Waldron ,1991)
کاندوم زنانه(کیسه واژینال):Fad به کاندومهای زنانه,نام کیسه های واژینال را اطلاق می کند.پیش از آنکه یک کیسه واژینال اجازه فروش دریافت نمایدمی بایست اثبات شود که هم از بارداری جلوگیری کرده وهم ازبیماریهای آمیزشی از جمله Hiv پیشگیری می نماید.تنها یک نوع از این وسایل در دسترس همه قرار گرفته که روش جلوگیری از بارداری موثری را فراهم نموده وتا حدودی از ابتلا به بیماریهای آمیزشی محافظت به عمل می آورد.
کاندوم واقعی(Reality Condom ):این دستگاه به صورت یک غلاف پلی اورتان بوده که در هر انتهای خود یک حلقه از جنس پلی اورتان دارد.حلقه انتهای آزاد درخارج واژن می ماندوحلقه داخلی مثل یک دیافراگم درزیر سمفیز قرار می گیرد. آزمایشات نشان داده است که نسبت به HIV ویروس سیتومگال وویروس هپاتیت غیر قابل نفوذ می باشد.میزان پاره شدن آن 6در صد است.میزان از جادررفتن آن حدود3درصد درمقابل8درصد کاندوم مردانه است.بطور کلی 60درصد زنان ازآن رضایت داشته و80درصدمردان ازآن راضی بوده اند.
پیشگیری از بارداری با مواد اسپرم کش درداخل واژن :
این نوع روش پیشگیری از بارداری به صورتهای مختلفی نظیرکرم,ژل,شیاف,فیلم وکف در محفظه های ائروسل در بازار عرضه شده است(شکل6-61).این روشها در ایالات متحده به صورت گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند بویژه زنانی که مایل به استفاده ازقرصهای ضد بارداری خوراکی یاIUD نیستند از این روش استقبال می کنند.این نوع روش بخصوص درزنانی که مایل به استفاده از نوعی روش موقتی برای پیش گیری هستند مناسب است.برای مثال درخلال هفته نخست پس از شروع مصرف قرصهای ضد بارداری خوراکی یا در جریان شیر دادن.بیشتر این محصولات را می توان بدون نسخه تهیه نمود.مواد فوق بطور مشخص با ایجاد سد فیزیکی دربرابر نفوذ اسپرمها ونیز اثر شیمیایی کشنده اسپرمهاعمل می کنند.ماده فعال نابود کننده اسپرمNonoxynol -9 می باشد.برای به حداکثر رساندن اثرمواد کشنده اسپرم می بایست مدت کوتاهی پیش از شروع نردیکی,این موارد را در بخش فوقانی واژن ودر تماس با سرویکس قرار داد.مدت زمان حداکثر اثراسپرم کشی این مواد معمولابیش از یک ساعت نمی باشد.بنابراین پیش از نزدیکی مجدد باید دوباره از این مواد استفاده نمود.باید دست کم به مدت 6ساعت پس از نزدیکی از شستن واژن خودداری نمود.میزان بالای بارداری دردرجه نخست مربوط به عدم استفاده درست از روش می باشدتاشکست روش که در واقع به عنوان میزان عدم موفقیت استفاده کننده تعبیر می گردد.ترکیبات کف مانند(Foam )اگر به صورت منظم وصحیح استفاده شوند,بروز بارداری بیش از 5تا12بارداری در100 خانم درسال نخواهد بود(گزارشهای جمعیتی,1984,Trusselوهمکاران,1990,Vessey وهمکاران1982 ).به نظر می رسدکه مواد کشنده اسپرم دست کم بطور نسبی سبب حفاظت در برابربعضی بیماریهای مقاربتی نظیرسوزاک واحتمالاویروس پاپیلوماوویروس نقص ایمنی انسان(HIV )می شوند(Feldbium وFortney,1988)
ناهنجاریها:
یک مطالعه مقدماتی قبلی نشان داده بود که استفاده از مواداسپرم کش مهبلی ممکن است با افزایش میزان نا هنجاری های مادر زادی همراه باشد.ولی درمطالعات دقیقMillsوهمکاران(1982)وShapiro ودستیاران(1982)هیچ رابطه ای بین وقوع نا هنجاریهاواستفاده مادر ازمواد اسپرم کش پیش یا پس ازاخرین قاعدگی وجود نداشت.در سال 1986,FDA نتیجه گیری نمود که شواهد موجود ازارتباط میان مصرف اسپرم کشها ونا هنجاریهای مادر زادی حمایت نمی کند.با وجود این شواهد علمی,در یک دعوای قضایی میان خانوادهWellsوشرکتOrtho pharmaceutical رای قاضی براین قرار گرفت که ناهنجاری مادر زادی بوجود آمده به علت استفاده مادر ازمواد کشنده اسپرم بوده است.این تصمیم توسط دادگاهی استینافی نیز تایید شد.پس از آنLouikوهمکاران(1987) نتایج تحقیقات خود در باره تاثیر احتمالی عوامل کشنده اسپرم وسندرم داون, هیپوسپادیاس, نواقص مربوط به کوتاهی اندومها,نئو پلاسمها با نواقص لوله عصبی پیدا نکردندWarburtonودستیاران(1987)گزارش کردند که خطر بروز ترپزومیها با مصرف عوامل اسپرم کش افزایش نمی یابد .در نهایت وهمکاران(1988)نیز در یک مطالعه آینده نگرCohort ,افزایش میزان شیوع ناهنجاری های مادر زادی را گزارش نکرده اند.
دیافراگم همراه با عوامل اسپرم کش :
دیافراگم واژینال متشکل از یک بخش پلاستیکی حلقوی وگنبدی شکل باقطر مختلف بوده که توسط یک حلقه فلزی دراطراف حمایت می شود.در صورت استفاده ازدیافراگم همراه باژل یا کرم کشنده اسپرم,پیشگیری از بارداری موثری بوجود می اید.عامل اسپرم کش برروی سطح فوقانی دیافراگم در امتدادلبه ودر بخش مرکزی دیافراگم قرار داده می شود.سپس دیا فراگم را طوری در واژن قرار می دهندکه سرویکس,فورنیکسهای واژن ودیواره قدامی واژن بطورموثر از باقی مانده واژن والت تناسلی مرد جدا شود.در این حالت ماده اسپرم کش واقع در مرکز دیافراگم,توسط دیافراگم در برابر سرویکس قرار می گیرد0پس از جا گذاری مناسب,لبه دیافراگم درقسمت فوقانی بطور عمقی در فورنیکس خلفی قرار گرفته ودرقسمت تحتانی,لبه در مجاورت نزدیک با سطح داخلی سمفیز پوبیس درست درزیرپیشابراه واقع می شود. اگر دیافراگم خیلی بزرگ باشد,در موقع جاگذاری ایجاد نا راحتی می کند.سیستوسل با پرولاپس رحم احتمال زیاد سبب ناپایداری دیافراگم وبیرون افتادن آن می گردند.از آنجا که اندازه دقیق وانعطاف پذیری حلقه فلزیدیافراگم می بایست تعیین شودلذا استفاده از دیافراگم تنها با تجویز پزشک مقدور می باشد
دیافراگم واژینال وعامل کشنده اسپرم را می توان ساعتها پیش از نزدیکی در جای خودقرار داد ولی اگر بیش از دو ساعت از آن بگذرد می بایست مقدار بیشتری عامل اسپرم کش در بخشهای فوقانی واژن قرار دادتاحداکثر حفاظت را به عمل آورد.قبل از هر بارنزدیکی بایستی این کار را تکرار کرد.دیافراگم رانبایدحداقل تا 6 ساعت پس از نزدیکی خارج نمود.از جهت اینکه بروز سندرم شوک سمی پس از مصرف دیافراگم گزارش شده است(Alcidوهمکاران1982)شاید ارزش آن را داشته باشدکه دیافراگم را 6ساعت پس از نزدیکی,یا لااقل صبح روز بعد خارج نمود تا احتمال بروز این عارضه بسیار غیرمعمول به حداقل برسد.دیافراگم نیاز به انگیزه بالایی جهت استفاده صحیح داردکه در این صورت با میزان بارداری پایینی همراه خواهد بود.Vesseyوهمکاران(1982)گزارش نمودند که نزداستفاده کنندگان با تجربه دیافراگم,میزان بارداری تنها9/1تا4/2مورد به ازای هر 100زن درسال است.Boundsوهمکاران(1995)در یک تحقیق کوچک میزان عدم موفقیت بیشتری در حد3/12در 100زن درسال بااستفاده از دیافراگم همراه با عوامل کشنده اسپرم گزارش نمودند.میزان بارداری ناخواسته درزنان 35سال به بالا کمتر از زنان30ساله می باشد(Vesseyوهمکاران 1982)بالاخره این که مصرف دیافراگم واژینال واسفنج ضد بارداری در مقایسه با کاندوم وبستن لوله ها با شیوع کمتری از انتقال بیماریهای آمیزشی همراه می باشند(Rodenberg وهمکاران1992).
اسفنج ضد بارداری وکلاهک سرویکس
اسفنج ضد بارداری:امروزه در بازار عرضه نمی شود
کلاهک سرویکس:پس از این که مصرف این دستگاه برای چند دهه در ایالات متحده متوقف شده بود,کلاهک سرویکس ساخت شرکتPrentif اجازه تولید یافت(FDA 1988)این دستگاه که انعطاف پذیر,از جنس لاستیک طبیعی وبه شکل فنجان بوده,دور سرویکس قرار می گیرد.خود مصرف کننده می تواند آن راقرار دهد وبیش از48 ساعت نیزنباید در جای خود بماند.وقتی که این کلاهک در جای خود گذاشته شود,می بایست همراه با ان از مواداسپرم کش نیز استفاده نمود.بنا بر مطالعاتی که موسسات ملی بهداشت انجام داده میزان تاثیر این کلاهک به اندازه دیافراگم است,متاسفانه بهای ان بالاست وبرای حصول نتیجه مناسب,دستگاه می بایست در جای دقیق خود قرار بگیرد.بعلاوه قرار دادن نا مناسب کلاهک توسط استفاده کننده این وسیله رانسبت به دیافراگم همراه با عامل کشنده اسپرم کم اثرتر می نماید.
روشهای خودداری دوره ای(ریتمیک)
قاعدتا خودداری از نزدیکی در حین ویا حول وحوش تخمک گذاری می بایست از بارداری جلوگیری نماید,ولی متاسفانه همیشه اینگونه نیست.برای مثال,میزان بارداری درروشهای مختلف خودداری دوره ای(روشهای ریتمیک,تنظیم خانواده طبیعی)بین5تا40درصد درسال بوده اند(گزارشهای جمعیتی,1981).چهار روش خودداری جهت پیشگیری ازبارداری مورد استفاده قرار می گیرندوتوسطKluas(1982)مرور شده اند.تخمک انسان احتمالا بیش از 12تا24 ساعت پس از تخمک گذاری برای باروری مناسب نیست .اسپرمهای متحرک را می توان تا7روزپس از نزدیکی یا ترزیق مصنوعی اسپرم از مخاط سرویکس بدست آوردودرحین لاپاراتومی توانسته اند تا85 ساعت پس از نزدیکی ازلوله های رحمی ,اسپرم بدست آورند(Ahlgren 1975)البته بعید است که اسپرمها بتوانند پس از این مدت توانایی خود را برای باروری حفظ کرده باشند.
روش ریتم تقویمی :
تخم گذاری اکثرا حدود14روزقبل از شروع قاعدگی بعدی صورت میگیرد,ولی متاسفانه لزوما14روز پس ازشروع آخرین قاعدگی اتفاق نمی افتد.بدین جهت روش ریتم تقویمی قابل اعتماد نیست.در سال1982 فدراسیون بین المللی تنظیم خانواده نتیجه گرفت که ))می بایست به زوجهایی که از روش خودداری دوره ای استفاده می کنند این آگاهی را داد که این روشها راهی قابل اعتماد جهت تنظیم خانواده نمی باشند))
روش ریتم حرارتی :
این روش مبتنی برتغییرات مختصر دمای صبحگاهی بدن درست قبل از تخمک گذاری است.این روش درصورتی موفقیت بیشتری خواهد داشت که تا مدت زمان نسبتا طولانی پس از افزایش دمای بدن ,از نزدیکی پرهیز شود.برای حصول بیشترین تاثیرزن می بایست ازروز اول شروع قاعدگی تا سه روز پس از افزایش دمای بدن نزدیکی ننمایند.واضح است که با توجه به این مطلب روش چندان پر طرفداری است
روش ریتم ترشحات سرویکس:
روش ریتم ترشحات سرویکس,با روشBihngs.مبتنی براحساس(خشکی)یا خیسی براساس تغییرات مقدار ونوع ترشحات سرویکس در زمانهای مختلف خود قاعدگی است.می بایست از شروع قاعدگی تا 4روز پس از احساس ومشاهده ترشحات لغزنده سرویکس,از نزدیکی خودداری نمود.ادعا شده است که یک دستگاه کوچک وسنتی که می تواند تغییرات کوچک غلظت الکترولیتهای ترشحات واژن یا دهان را اندازه گیری نماید قادر است تخمک گذاری را5تا7روز قبل از وقوع پیش بینی کندولیRoumenوDieben (1988)ثابت کردند که این دستگاه در پیش بینی روز تخمک گذاری ارزشی ندارد.
روش علامتی-حرارتی :
این روش اطلاعات مربوط به تغییرات ترشحات سرویکس(شروع دوره باروری)تغییرات دمای بازال(خاتمه دوره باروری)ومحاسبات تقویمی را جهت تخمین زمان تخمک گذاری,به کار می گیرد.این روش پیچیده ای جهت یادگیری واستفاده است وبیش از سایر روشها قابل اعتماد نیست(جدول2-60)
مهندس راد